加拿大的海象杂志的编辑Carine Abouseif报道了加拿大的虚拟健保系统中的问题，疫情推动了虚拟健保的发展，但是许多患者认为他们获得的医疗服务的质量有所下降，因为许多无法被远程诊断的问题造成了误诊。而因为加拿大缺乏统一的数据共享系统，并且对于虚拟医疗的收费标准也依然模糊，因此，这套系统仍然进一步改善。
如果你走进医生的办公室抱怨胃痛，可能会发生几件事。首先，你的医生可能会问一些关于疼痛的位置和强度的问题。他们还可能考虑你的年龄、饮食和生活方式。最后，他们会把手放在你的肚子上，按下去，感觉疼痛的来源。
这最后一步被称为腹部触诊，在经历了近两年的疫情限制后，这一步骤对很多人来说可能会感觉不太熟悉。可能你根本就没有走进医生的办公室。自2020年3月以来，除了远程工作、在线教育和Zoom上的庆祝活动被普及之外，疫情还带来了我们与医疗保健系统互动方式的巨大转变。
在封锁的头几天，全国各地的诊所、医疗协会和政府争先恐后地减少医生、护士、工作人员和患者之间的面对面交流。
这些变化积累的效应是巨大的。根据加拿大医学协会（CMA）的数据，2018年，只有8%的患者报告曾与他们的医疗保健提供者进行过虚拟看诊。自疫情开始以来，这个数字已经飙升至约一半。
虚拟的医生看诊通常只需要15分钟，而前往诊所、支付停车费和等待可能需要几个小时。向虚拟护理的转变可以为那些没有带薪休假的人、居住在偏远社区的人和残疾人提供更好的服务。对于长期护理设施中的居民来说，远程医疗和评估早期症状可以减少之后住院的机会，毕竟住院可能会让人筋疲力尽，并增加感染的风险。
一些虚拟的“急诊室”也已经在全国各地出现。担心紧急疾病但没有生命危险的问题的患者，如扭伤、刺伤和鼻窦炎，可以在网上注册，得到一个视频通话的链接，并在当天与急诊室的医生交谈，却不会阻塞等候室。
这些变化中的许多都将继续存在。今年夏天，CMA和加拿大健康信息署（Canada Health Infoway，一个由联邦资助的、致力于加速采用数字医疗的非营利组织）的一项调查发现，大多数医生计划在疫情消退后会继续使用这种类型的医疗。在安大略省和不列颠哥伦比亚省，省政府正在就允许医生继续对虚拟访问收费的支付系统进行谈判。预计其他省份也会效仿。
在未来，你可以在午休时与医生交谈，而不是在闷热的候诊室里煎熬，并躲避其他患者的咳嗽，这听起来很便利。但是，这也是有代价的：自从过渡到虚拟诊疗，一些患者认为他们的护理质量已经下降。
据CBC报道，安大略省医生和外科医生学院以及安省的患者监察员都收到了患者的投诉，说他们的医生拒绝亲自见他们，即使他们的疾病难以在电话中被评估。一位母亲最近告诉加拿大广播公司，在医生通过电话听到她一岁的儿子的咳嗽声后，做出了错误的诊断。
对于那些早在疫情之前就在研究虚拟护理的人来说，这情况并不奇怪。在便利性和改善就医条件之间找到平衡点，并确定哪些问题必须当面解决，将是未来最大的挑战之一。多伦多女子学院医院卫生系统解决方案和虚拟护理研究所前所长萨沙·巴蒂亚说：“你不能通过电话诊断阑尾炎或肿块。如果你有一个腹痛的患者，你虽然可以了解一下病史。但是最终，你还是需要检查腹部的肿块和凸起。”
专家说，多年来，加拿大在虚拟护理方面一直落后于其他发达国家。他们说，如果虚拟护理将成为我们医疗保健经验中的一个更重要的部分，政府和医疗保健专业人员将需要对护理质量、跨诊所和医院的兼容技术，以及医疗领域工作场所的文化及其变化进行重要讨论。
虚拟医疗的兴起重新引发了关于加拿大运作医疗系统方式的争论，包括医生收费到底要做什么，高质量的医疗服务到底是什么样子，以及如何能更好地帮助那些最难获得医疗服务的人。如果政府、专业协会和诊所能够做到这一点，线上的方法可能意味着等待专家的时间会缩短，在症状变得严重之前能够加以识别，并缓解因等待数周或数月的诊断而产生的焦虑感。它还可以让更多加拿大人获得家庭医生的帮助。换句话说，这可能是一个机会，让医疗保健回到它真正的焦点：患者。
加拿大是早期提供远距离医疗服务的领导者。20世纪50年代，放射学家阿尔伯特·朱特拉斯尝试在蒙特利尔的医院之间发送X光图像。20年后，纽芬兰纪念大学的神经学家阿瑟·麦克斯韦·豪斯利用电话为省内偏远地区的患者提供咨询。这家大学还与美国宇航局合作发射了Hermes卫星，这颗卫星使圣约翰斯的健康科学中心能够将音频和视频传输到大约六公里外的医院。
但从那时起，这个国家开始落后了。英联邦基金在2020年的一份报告中，对11个高收入国家的患者和临床医生进行了调查，加拿大在所有四个全球护理质量比较中的排名都低于平均值。与美国和挪威的患者相比，加拿大患者不太可能在网上获取他们的检验结果，给他们的医生发电子邮件提出问题，或预约远程诊疗。
挪威自21世纪初就开始了医疗服务的数字化进程。今天，尽管挪威的医疗系统仍是分散的，由地方而不是中央政府管理，但它已经将虚拟医学融入了医疗的几乎每一个方面：任何医生都可以登录一个通用的电子记录系统，看到患者的病史，即使那是在另一家能诊所拍摄的，而且电子通信能被用于转诊、预约实验室或放射科服务以及请病假。美国也拥有Kaiser Permanente系统，它被认为是虚拟健康领域的世界级领导者，尽管它是由每月的保费资助的。该系统覆盖了1250万人，其中许多人可以安全地给他们的医生发送他们关心的问题，但许多加拿大临床医生无法为这类服务获得报酬。
在加拿大，各省卫生保健系统内缺乏信息交流和协调，早在疫情之前就已经是一个问题。诊所和医疗机构使用不同的系统来存储电子医疗记录，这意味着家庭医生和当地的急诊室可能没有相同的患者背景信息，包括他们的病史和日常用药清单。对于那些不得不多次登录不同的在线病例系统、向另一位护士或医生重复他们的病史、或打电话给诊所询问工作人员是否收到转诊传真的患者来说，这一切都不会令人惊讶。
这个问题在各省之间进一步恶化。在最好的情况下，这种缺乏相互联系的情况要求患者向每一个新的专业人员重复他们的问题，或者不得不重新进行测试，这进一步加重了系统的负担，并在工作人员寻找记录时增加了成本。然后，由于医疗护理是基于不完整的信息：患者试图记住他们接种了哪些疫苗，家庭医生试图弄清紧急入院期间发生了什么。在最坏的情况下，严重的症状或药物之间危险的相互作用可能会被忽视。而在更大的范围内，缺乏连接性可能会造成一个越来越零散的虚拟系统。
2020年2月的一份报告预测，这种零散的或“事件性的”虚拟护理可能最终会导致患者更频繁地去有医生亲自看病的设施，如急诊科。虽然还没有广泛的研究，但传闻报告证实了这一点。医生们说他们对虚拟医疗的意外副作用感到沮丧，其中包括不完整或误导性的诊断。
安大略省的一位急诊医生拉杰·瓦格马雷说，越来越多的患者在没有得到亲自检查的情况下就被开了抗生素或其他药物，最后只能进他的急诊室。当有人能亲自查看他们的耳朵或触诊他们的腹部时，就会发现最初的诊断是误诊。9月，安大略省医生和外科医生学院证实，急诊科的患者数量“显著增加”，这类患者通常会在其他地方接受治疗，而且许多从未进行过身体检查的患者被转诊给专科医生，但根本没有人事先确定过他们是否需要被转诊。像这样的结果会模糊一个事实，即虚拟医疗本应使我们的医疗服务更有效率，而不是让效率变低。
为了使虚拟医疗更高效和安全，患者需要有一个主要的联系点，如家庭医生，他们需要不时地亲自去那里看病。但是，根据加拿大统计局的数据，在2019年，14.5%的加拿大人没有固定的家庭医生，其中魁北克省、萨斯喀彻温省和阿尔伯塔省的比例最高。即使对于有家庭医生的人来说，能够虚拟诊断的内容也是有限的。
随着医生和各省继续讨论一个更永久的虚拟护理模式的实施方法，使它成为我们的全民公共卫生保健系统的新部分，付费服务的应用程序已经跃入战场。据《环球邮报》报道，加拿大医疗保健初创公司在2020年筹集了超过3亿美元的资金，大约是2019年的两倍。虽然这个国家的大多数人都依赖公共的卫生保健系统，但这些服务收取一定的费用，将患者与临床医生、注册护士和药剂师联系起来，并让患者获取他们自己的健康数据。
蒙特利尔的心脏病专家雅尼克·博利厄在虚拟护理领域工作多年，他谴责向企业驱动的方法的转变是“医疗保健的网飞化”，让患者每月支付“随要随用”的订阅费，并获得他们想要的医疗保健。但获得更多的医疗关注也可能会对我们的健康有害，尽管这听起来可能有悖常理。它将增加患者的焦虑、不必要的扫描和测试，以及使用可能对器官带来压力或导致其他问题的药物。
医生和多伦多大学教授谢丽尔·斯皮特霍夫和塔拉·基兰在《环球邮报》的专栏文章中认为，为通常会免费提供的服务如医疗记录或预约进行实验室测试，计费甚至更加麻烦。他们指出，一些平台甚至会患者在虚拟“检查室”等待时，在应用程序中发布药物广告。（这方面的一个例子是Juno，这是一个电子医疗记录系统，被全国376家诊所使用）。一些研究表明，直接向患者宣传药物信息，会导致他们要求并获得不必要的，或者比其他选择更贵的处方药。
然后还有隐私问题。虽然提供这些虚拟护理平台和应用程序的技术公司不会出售敏感的个人信息，但斯皮特霍夫和基兰写道，他们可以交出去掉身份识别信息的初级保健记录，药品销售代表可以利用这些信息来确定哪些医生更适合推广某些药物。其中一家名为MCI Onehealth的公司估计，去识别化的电子健康记录每份价值在35加元到330加元之间。
双层护理模式，即一些有能力的人能够为他们需要的护理付钱，而其他在服务不足的社区的人则很难找到一个稳定的医生，这违背了公共资助护理中的公平概念。更糟糕的是，虚拟医疗最初被设计来帮助的社区，恰恰成为了被它遗弃的群体。
疫情之前和期间的报告和调查一直发现，生活在农村地区的人和家庭收入较低的人更难以获得在线护理。例如，加拿大农村地区的人们往往没有与城市中心的人们一样的互联网链接，当需要向医生展示一个可疑的痣或谈论对新药物的焦虑时，经常卡顿的视频通话质量绝非理想。根据加拿大基础设施部的数据，农村社区只有41%的家庭能够获得至少每秒50兆的下载速度和每秒10兆的上传速度，而这是联邦政府规定的最低目标。
在原住民社区，省级卫生保健系统长期以来服务不足并受到歧视，一些类型的虚拟护理可能无法惠及患者。例如，在努纳武特地区，目前可能达到的最高网速是每秒15兆比特，远远不到政府的基准。研究原住民社区对数字医疗的接受情况的研究人员还建议，简单地将相同的技术应用于不同的群体，可能不会产生最好的护理效果。他们说，相反，与原住民领导人和青年合作，加上对每个社区的文化充分理解，才能为患者提供安全感，并让他们继续回来就诊。
原住民健康研究和教育中心的创始主任萨拉·芬内尔在9月关于虚拟护理的主题演讲中说：“原住民的认知和生存方式是健康保护性的决定因素。”
比可靠的互联网连接更基本的问题是，获得电话往往更是虚拟护理的先决条件。在疫情的早期，当大多数看诊突然通过电话进行时，多伦多南河谷社区健康中心的数字健康公平工作组的前联合主席苏尔哈卜·佩尔扎达和她的团队组织了一场活动，将手机送到那些买不起手机的人手中。但她担心，更持久地转向虚拟优先的医疗保健将使低收入患者处于明显的不利地位。
她说，社区中心能发放的手机数量有限。许多患者也没有私人空间能与医生进行虚拟通话：住在拥挤或共用住所的人可能会担心在进行有关身体或精神健康的私密讨论时被偷听。拥有新的技术能力，通过电话或在线提供安全的医疗保健服务，甚至将这种技术交到最需要的人手中，并不能完整地解决问题。
从去年开始，加拿大医学协会的虚拟护理工作组便在着手确定在加拿大改善虚拟护理的障碍。联合主席吉吉·奥斯勒在接受《加拿大医学会杂志》采访时说：“马已经离开了马厩，我们还在手忙脚乱地放上马鞍。”
由于各省和各地区管理自己的医疗保健，每个管辖区可以选择以不同的方式支付医务人员。例如，在西北地区，无论医生看了多少患者，他们都会收到年薪。另一方面，在安大略省，医生按服务收取费用，包括每次检查、每次手术，以及从2020年起，每次电话或视频通话也能收费。但是，如果每项服务的费用都不同，医生必须考虑该如何利用他们的时间。与电话相比，一次视频访问值多少钱？一次体检又值多少钱？许多专家说，这是我们关于虚拟护理的集体讨论中的一个重要部分。
与奥斯勒同为主席的伊万·阿弗莱克说，关注这些围绕我们如何监管医疗服务的更大问题至关重要，特别是医疗服务按省划分的方式，以及使患者数据难以被共享的立法。这个工作组设想了一种泛加拿大的虚拟护理方法，让黄刀市的患者可以与卡尔加里的专家分享他们的数据；患者知道他们的家庭医生、放射科医生和他们上周看的无预约医生都是同一个护理圈的一部分。阿弗莱克说，真正的虚拟护理将涉及一整套生态系统，在这个系统中，患者和他们所有的医疗专业人员都可以获得扫描、测试结果、处方等其他数据。
在不列颠哥伦比亚省、萨斯喀彻温省和安大略省，患者可以很容易地上网查询几天前在LifeLabs（进行血液测试的连锁实验室）诊所进行的血液测试结果。但是，如果他们在LifeLabs诊所做了一次检测，然后又在急诊室做了一次检测呢？如果他们根据这些结果又再次去找他们的家庭医生进行诊断呢？他们很可能不得不给三个不同的诊所打电话，以整合所有这些信息，这一切却只是为了一个医疗问题。
这就是阿弗莱克的意思，他说今天的医学在很大程度上是在实行“数字世界中的模拟保健”。他说，政府所做的是创建零散的患者数据集，而这些数据是围绕着专业团体和地理区域而设计的，不是围绕着患者，这对患者接受的护理质量有巨大影响。在西北地区时，作为这个地区的首席医疗信息官，阿弗莱克花了17年时间推出了一个项目来解决这个问题：所有医生和几乎所有的医疗服务提供者共享一个单一的病例系统，为分布在33个社区的大约4.5万人服务。
虽然他的计划雄心勃勃，但他相信一个类似的系统可以在全国范围内实施。而一些团体正在尝试：2019年，一直致力于鼓励全国范围内的虚拟护理的组织：加拿大卫生信息局推出了“访问2022”计划，旨在增加加拿大人对健康信息的访问。在地方层面上也有一些变化。例如，阿尔伯塔省卫生局正在为其所有设施和工作人员部署一个名为Connect Care的综合临床信息系统，涵盖了约30%的省级卫生服务。
虚拟护理工作组提出了一些具体建议。其中一个建议是建立一个全国性的患者登记册，这可能涉及到为每个加拿大人分配一个数字ID，患者的所有数据将被储存在那里，无论他们去哪里，都会被跟踪，但这个想法说起来上比做起来简单。这个工作组还鼓励各省和专业协会为虚拟护理预约制定永久性的收费表，并围绕远程或亲自看诊制定标准化建议，比如什么情况下，以及何时适合远程看诊。
现在在安大略省卫生厅担任高管的萨沙·巴蒂亚表示，他最喜欢的关于虚拟护理的未来的比喻来自于银行业。他说，如果你想支付账单，你知道你可以在你的手机或电脑上这样做。但是，大多数客户明白，申请抵押贷款就需要亲自到分行去。这里的关键点是，客户也了解系统中的护栏，而不仅仅是银行员工。
患者们也已经开始掌握了这一点。你可能凭直觉知道，你可以通过电话申请重新配药。你也可能知道，挥之不去的胃痛意味着医务人员需要用手检查你的肚子。但你应该也能够相信，如果你提出亲自看诊的要求，你就可以得到这类服务。在这种情况下，患者不再受制于为他们做决定的医疗系统。在这种情况下，每个人都可以自己决定他们需要什么来维持健康。
