据《纽约时报》周二报道，美国人欠下的医疗债务几乎是之前所知的两倍，而欠下的金额越来越多地集中在那些没有参与《平价医疗法案》(Affordable Care Act)的医疗补助扩展计划的州。

周二发表在《美国医学会杂志》(JAMA)上的一项新研究发现，2018年，收账机构欠下了1400亿美元的医疗账单，这是可以获得数据的最近一年。2016年的一项早期研究对债务进行了调查，估计美国人持有810亿美元的医疗债务。

这篇新论文更全面地研究了哪些病人有未偿还的医疗债务，包括那些没有信用卡或银行账户的人，发现大约18%的美国人持有欠收帐机构的医疗债务。

研究人员发现，在2009年至2018年期间，未支付的医疗账单成为美国人欠收款机构的最大债务来源。

斯坦福大学健康经济学家、该论文的主要作者尼尔·马霍尼(Neale Mahoney)说：“想想美国人接到催收人的电话、信件和上门催收的情况，多半是因为美国的医疗保健体系。”

1400亿美元的债务并不包括所有欠卫生保健提供者的医疗账单，因为它只衡量卖给收账机构的债务。病人用信用卡支付的医疗费用或长期付款计划也没有包括在内。新的估算和旧的、较小的估算之间的一些差异可能反映了不同信用评级机构在债务分类上面的区别。

该论文不包括冠状病毒大流行期间的数据，目前还无法获得这些数据。

医疗补助扩大的改善效果对论文的作者来说并不是一个大的惊喜。先前的研究证明了医疗补助计划是如何减少医疗债务的。在那些医疗补助已经扩大的州，大多数低收入的成年人可以不用支付保险费就能获得保险，而且只需要分担最少的费用。从机制上讲，医疗补助计划倾向于消除那些导致未偿债务的医疗账单。

但马霍尼表示，他震惊地看到，不同的州的决定似乎导致了医疗债务日益扩大的不平等。那些拒绝扩大医疗补助计划的州，尤其是在南部，在奥巴马医改法案通过之前就已经有了更多的医疗债务，而随着其他州扩大了医疗补助计划，鸿沟越来越大。2018年，生活在没有扩大医疗补助计划的州的美国人，比参与该计划的州的人平均多欠了375美元，比法案实施前一年的差距增加了约30%。

麻省理工学院经济学教授艾米·芬克尔斯坦(Amy Finkelstein)是一项颇具影响力的研究的合著者，该研究显示了医疗补助覆盖如何改善美国人的财务健康。她研究了俄勒冈州用抽签的方式随机向一部分寻求医疗补助的低收入成年人提供医疗补助的情况。

研究发现，接受医疗保险补助的人的财务健康指标有了实质性的改善。研究还发现，这些人的心理健康得到了改善——这种改善幅度之大，仅凭新的医疗方法是无法解释的。

芬克尔斯坦教授说，这篇新论文提醒人们，医疗保险通常是应对财务困境的强大缓冲。

她说：“这不仅仅是为了确保你的健康，这么说不准确。实际上它能在你健康状况不佳时从经济上保护你。”

医疗债务不同于其他类型的债务，因为人们往往无法选择是否承担它。一个贫穷的人可能会选择买一辆比她富有的邻居便宜的车，但如果她心脏病发作需要手术，她得到的账单和她的邻居一样多。

这篇新论文发现，贫困社区的医疗债务更高。在研究人员研究的低收入地区，人们平均欠债677美元。那些收入最高的人平均欠债126美元。这些数字代表的是普通民众，而不仅仅是债务持有者。

但医疗债务在另一方面也有所不同：它们被偿还的可能性要小得多。先前的研究表明，许多有医疗债务的人还有其他类型的债务，这些债务可能是更重要的优先事项。不支付水电费可能会导致关闭水电，不支付汽车贷款可能会导致汽车被收回。相比之下，拥有医疗债务的人宁愿损害自己的信用报告。

美国企业研究所(American Enterprise Institute)高级研究员贝内迪奇·伊波利托(Benedic Ippolito)说：“收债机构收回这些债务的几率非常低。”伊波利托曾与人合著过一篇研究美国医疗债务的论文。“如果你必须在继续用电、支付抵押贷款和支付永远不会再见到的医生之间做出选择，我想我们很多人都会做出同样的决定。”

国会的民主党人最近对为居住在12个没有参与医疗补助扩展的州的数百万低收入美国人提供保险表现出强烈的兴趣。

民主党人在上周的3.5万亿美元和解方案中包括了这个想法。立法者们仍在讨论填补保险缺口的正确政策，例如，他们是否应该为未参保的人提供补贴，让他们购买私人保险，或者与希望在当地扩大覆盖面的城市合作。同时，他们还在讨论如何支付。

最新的提案来自乔治亚州参议员拉斐尔·沃诺克(Raphael Warnock)和乔恩·奥索夫(Jon Ossoff)，以及威斯康星州参议员塔米·鲍德温(Tammy Baldwin)，他们代表的是没有扩大医疗补助的州。上周，他们提出了一项立法，允许联邦政府为拒绝提供医疗补助的州提供医疗补助。

“扩大医疗补助计划是缩小我们州医保覆盖缺口的唯一最有效的解决方案，”沃诺克最近在与记者的电话交谈中说。

其他人则认为需要更大的改变。在去年的总统竞选中，佛蒙特州参议员伯尼·桑德斯提议完全消除医疗债务，这是单一付款人系统计划的一部分，在这个系统中，没有人直接为医疗保健买单。

一些人还提出了一些更小的方法来减轻医疗债务带来的痛苦。

康涅狄格州参议员克里斯·墨菲(Chris Murphy)去年提出了一项立法，要求医院公开报告他们如何收取债务，并限制病人可能欠的利息。该法律还将要求医院在向收债公司讨债之前，明确告知病人所欠医院的债务。

墨菲在最近的一次采访中说：“我知道医院有从消费者身上榨取每一块钱的压力，但我认为他们应该避免最激进的收债做法。”