据巴伦周刊报道,周三(当地时间3月30日),一份针对英国最大的孕产丑闻的谴责报告称,如果在出生时得到更好的照顾,200多名婴儿本可以存活下来。这份报告促使英国政府道歉。
英国国家资助的国民医疗服务体系(NHS)创建75年来,进行了历史上规模最大的一次针对单一服务的调查,列出了2000年至2019年的20年间,英格兰中部什鲁斯伯里和特尔福德医院NHS信托的“多次失败之举”。NHS信托是NHS的一个组织单位,通常服务于某个地区或提供特定服务。
审查报告称,这些婴儿有死胎、出生后不久死亡或严重脑损伤的情况。报告是在2017年下令进行的,原因是人们对医院新生儿死亡率高感到担忧。
报告还披露,在此期间死亡的12名母亲中,有9名明显可以得到更好的治疗,其他母亲在本应进行剖腹产的情况下被要求进行自然分娩。但是,在什罗普郡经营着几家医院和产科的NHS信托没有进行充分的调查,也没有从这些事件中吸取教训。
报告的作者、产科专家唐娜·奥肯登认为,这意味着这些“严重事件的真实规模,在很长一段时间内都不为人所知”。
在多年的抗争活动后,那些要求对此进行调查的家庭聚在一起,在读到报告的结果后,不禁潸然泪下。
凯利·格里菲斯的女儿皮帕在2016年死于新生儿严重感染,她表示,这份报告是受伤害家庭的目录。她补充说:“非常重要的是,全国各地的产科服务机构都要阅读这份报告,并了解这些家庭经历了什么,以及它对人们生活的影响。”
在议会中,英国卫生大臣萨吉德·贾维德进行了道歉。他说:“这份报告清楚地表明,在一项帮助你们和你们所爱的人把生命带到这个世界上的服务中,你们失败了。”
夏洛特·切希尔说,她现年11岁的儿子亚当在出生后不久就感染了病毒,但工作人员没有理会她的担忧。现在,亚当有多种严重的健康问题。她告诉BBC:“这份报告应该会促使全国各地改善产妇安全状况,我不希望其他家庭经历我们所经历的一切。”
贾维德和NHS信托承诺实施报告中的几十项建议,承认所提供的护理甚至是所表达的同情心都没有达到标准。他承诺,那些对“重大和屡次失败事件”负有责任的人将被追究责任,他说,警方正在调查研究大约600个案件。
西麦西亚警方表示,警察正在试图确定,是否有证据支持对NHS信托或任何个人提起刑事诉讼。首席调查员达米安·巴拉特称,这项调查高度复杂且非常敏感,目前还没有人被逮捕,也没有人被起诉。
报告概述了一些婴儿是如何在经历了创伤性产钳分娩后遭受颅骨骨折、骨骼断裂或出现脑瘫的。根据对涉及近1500个家庭和近1600起临床事件的审查,其他新生儿出现了缺氧,并经历了使其生命轨迹发生改变的脑损伤。
调查发现,在498例死胎事件中,四分之一的人对所提供的产妇护理产生了“重大担忧”。如果护理管理得当,这些胎儿可能会面临不同的结果。40%的死胎事件从未接受过NHS信托的调查。
奥肯登说,助产士对自己的能力过于自信,不愿意让高级工作人员参与进来,多次未能监测婴儿的心率,并且在分娩时没有正确使用药物。剖腹产率始终比英国平均水平低8%-12%,尽管存在风险,但工作人员决心将剖腹产率保持在较低水平。
这份长达250页的报告概述说,受影响的家庭被隐瞒了有关他们的事件的审查情况,而且常常得不到同情和友善的对待。在某些情况下,一些殒命的妇女因其死亡而遭到指责,而丧失亲人的父母在提出担忧时却被忽视。