经济学家保罗·克鲁格曼在纽约时报的专栏文章中说，特朗普没有从奥巴马医改辩论中吸取任何教训。万斯也没有。

特朗普在辩论中被哈里斯质问是否有计划替代或改善《平价医疗法案》（奥巴马医疗），他的回应被群嘲，因为他的回答是：“我有一些概念”。

他已经竞选总统这么多年，还在白宫待了甽年，这就是他所提供的全部吗？

然而，几天前，他的竞选伙伴万斯稍微透露了一些关于这些“概念”的内容——如果这些概念被实施，将会剥夺数百万美国人，特别是最需要医疗服务的人的医疗保障。

9月15日，万斯在《面对媒体》节目中提到，健康状况良好的人和患有慢性病的人，有着非常不同的需求，他呼吁放松管制，主张我们应该“在医疗体系中促进更多的选择，而不是采用一刀切的方法，把大量人群放进相同的保险池和风险池。”

虽然不清楚万斯是否真的在提出一个完整的医疗政策愿景，还是只是在空谈他的“计划概念”，但在我看来，万斯的言论与他所联系紧密的传统基金会主席凯文·罗伯茨的观点非常相似，罗伯茨是“2025项目”的主要推动者之一。项目的宣言中有这样一句话：

“联邦政府应专注于改革，减少合规监管的负担，释放医疗服务创新，停止干预患者和提供者的日常生活，允许替代性保险选择，并将医疗资金的控制权交还给患者，让他们与提供者一起决定医疗治疗和服务。”

无论如何，万斯的言论都是令人担忧的。他似乎完全不了解医疗经济学的历史，也不了解我们最终为何选择现行政策的原因，他显然错过了关于《平价医疗法案》诞生的辩论过程，也就是所谓的“奥巴马医改”。

我们不需要猜测万斯的提议（如果这算是个提议）如何运作，因为我们已经见过类似的情况：这正是《平价医疗法案》在2014年生效之前的健康保险运作方式。

当时，保险公司可以根据病史歧视消费者。彼时，保险公司经常拒绝为有既往健康问题的美国人提供保险，或者要求他们支付非常高的保费——这实际上意味着他们在很多情况下拒绝为最需要医疗服务的人提供保障。

哦，至于那些无法获得私人保险的美国人，通常通过设立特殊的政府补贴高风险池来解决，但这些尝试都是失败的：这些计划要么负担不起，要么资金不足，且只覆盖了需要帮助的少部分人。

你可能会说，在奥巴马医改之前，许多美国人，包括一些有慢性健康问题的人，不是通过雇主获得健康保险吗？

是的，他们确实如此，现在也仍然是这样，但雇主提供健康保险主要是因为政府的监管。具体来说，雇主有动力提供医疗保障，因为对健康计划的贡献，不像直接支付给员工的工资那样被视为应税收入——这实际上为就业基础上的保险提供了一个隐性补贴。

但要享受这种税收豁免，雇主提供的健康计划不能基于健康状况或残疾进行歧视。

因此，把健康状况不同的人放进同一个风险池——实质上让健康的人通过纳税人资金的帮助补贴那些健康状况较差的人，可以说，这是美国的惯例。

事实上，《平价医疗法案》的一个理解方式是，禁止基于病史的歧视，并通过联邦补贴帮助人们支付保费，是将这种规则从雇主提供的保险扩展到了个人市场，即那些自行购买保险的人的市场。

顺便一提，这一扩展的一个好处是，减少了所谓的“工作锁定”，即那些有健康问题的美国人害怕离开提供健康保险的雇主。

你可能会问，为什么健康的美国人应该补贴患病的人？

一个答案是，今天的健康者可能明天就会生病。但除此之外，即使是相对保守的美国人也往往认为，这涉及某种社会正义：一个富裕的国家，不应该抛弃那些因健康问题而被保险公司拒之门外的公民。

实际上，民调显示，对有既往病史的人的保护，是《平价医疗法案》最受欢迎的条款之一。根据健康政策组织KFF的调查，三分之二的公众——包括一半的共和党人，认为维持这一保护“非常重要”。

遗憾的是，民调还表明，许多美国人似乎已经忘记了过去的糟糕日子，只有少数人意识到奥巴马医改禁止了以前普遍存在的医疗歧视。

那么，为什么万斯会选择站在这样一个不受欢迎的立场上，似乎还传达出他也代表特朗普发言的印象呢？

正如我所说，我不清楚他是公开表达了“2025项目”支持者在私下讨论的内容，还是仅仅在他自己没有深思熟虑的问题上随意发言。

当然，这两种解释并不互斥。

无论如何，虽然特朗普没有一个明确的医疗计划，但万斯的言论为我们提供了一个很好的预览，如果他赢得大选，这大概就是他将提议的方向。

用一句经典说法总结就是：“特朗普对患病的美国人，去死吧。”