加拿大的医保制度让很多加拿大人引以为豪。因为无论收入高低、是否迁居，看病时均无需付费。然而，加拿大全民医保制度的美好却止于处方药。看医生或住院期间，患者所需的处方药都是免费的。但是，在此之外，就需要患者自费或购买其他保险了。
上周，新民主党议员提出的新法案《加拿大药物保健法》（Canada Pharmacare Act）旨在让全加拿大人实现买药免费，却以295票对32票的结果被否决，自由党、保守党和魁北克党的议员纷纷投票反对该法案。
这项听起来如此“正确”的法案，为什么遭到这么多人的反对？
加拿大人“看得起病，却买不起药”
新斯科舍省33岁的娜塔丽·布朗，患有各种健康问题，包括严重的哮喘和糖尿病。她没有购买私人健康保险，也没有工会保护。现在她身患残疾，省里的药保计划虽然涵盖了一些药物，但另外的7种药物均需娜塔丽自己支付，她每个月光买药就要花200到700加元。有时，她甚至要在暖气费和药费之间做出选择。
同样来自新斯科舍省的比尔·斯万自幼患哮喘病，并有慢性阻塞性肺病，肺功能仅有60%，他也一直在为负担药物而苦恼。尽管他现在参加了一个私人保险，但仍需支付3000多加元的药费。
没有保险的药物费用导致许多加拿大人“看得起病，却买不起药”。这也使得加拿大成为唯一一个拥有全民医保但不提供处方药全民保险（以下简称“全民药保”）的发达国家。
目前，加拿大的药保计划因省而异，基本上包括公共和私人保险计划。这些计划在参保资格、收费标准和所覆盖的药品方面各不相同。每个省都提供某种形式的处方药公共补贴，但针对的人群有限，基本上是接受社会援助的人和65岁以上的人。
没有一个省份为普遍人群提供全面的公共药物补贴。大多数省份的做法是，根据家庭收入，设定一个自付额，超出自付额的部分，政府支付全部或大部分费用。但自付额、家庭收入在不同省份之间存在很大差异。
许多加拿大人还会加入私人保险，通常是雇主或工会为其购买。据估计，大约三分之二的加拿大人有私人保险。大多数拥有私人药保的公民通常要支付共同保险，即按一定比例分担费用。例如，有人参加了90%/10%的共同保险，药费共500加元，那么这个人负责支付所有费用的10%。
总的来说，在这种公共补贴和私人保险“拼凑”出来的制度下，大约五分之一的加拿大人没有任何保险帮助他们负担药费。过去15年进行的几项调查发现，大约十分之一的加拿大患者因为负担不起费用，索性不吃药了。据估计，这导致加拿大每年有数百人过早死亡。
全民药保“看上去很美”
加拿大目前的处方药支出过高，建立全民药保有很高的经济效益。
根据医学期刊《医药政策与实践》中的一项研究，2017年加拿大人在处方药上的支出约为339亿加元，人均926加元。加拿大的医保制度涵盖了98%的医生服务支出和90%的医院护理支出。相比之下，加拿大只有42%的处方药总支出是由公共补贴的，其余的部分均由由私人保险（35%）或患者自付（23%）。
根据加拿大政府网站，如果实行全民公共药保，估计每年将会为纳税人节省50亿加元。加拿大每个家庭平均每年将节省350加元，为员工提供私人药品保险的企业主平均每人每年将节省750多加元。
同时，自付药费的一个最直接的后果就是社会不平等。人们专门用“灾难性药费”来形容因药费导致个人经济困难的情况。尽管各省分别实施了各种公共药品保障计划，减轻了一些特殊阶层居民（低收入家庭、老年人和接受社会救助的家庭）的负担，但药品覆盖范围的省际差异很大，导致药品自费负担也有明显差异。
2020年的一项研究发现，处方药在各种公共保险的覆盖范围内并不一致。某些省份的居民、农村家庭和来自贫困家庭的加拿大人更有可能受到这种不公平的影响，他们支付“灾难性药费”的比例过高。普及药保将减少“灾难性药费”，并促进加拿大建立一个更加公平的医保系统。
反对的声音：不可仓促立法
多伦多大学公共健康学院的德贝尔（Raisa Deber）教授接受加美财经采访时说：“全民药保是个极其复杂的问题。这涉及联邦和省政府之间的协商，关于有没有办法让药品的性价比更高，用什么程序决定哪些药物值得列入覆盖范围，如何确保不给人们提供他们并不需要的药物等等。很多事情都需要先解决好再放进法条，可那项新法案并没有做到，而只是哗众取宠罢了。”
她表示，根据加拿大宪法，医保是各省的责任，因此如果推行药保，自然也是各省的责任，而不是联邦的责任。联邦的责任在于联邦是否要给各省拨款，拨款需要满足什么条件，以及是否批准某类药物，这类药如果上架销售是否足够安全和有效。
全民药保制度首先要确定一个全国性的药品清单。而这个清单是只涵盖基本药物，满足大部分处方需求即可，还是也要包括极少人用且极其昂贵的药物？如果要扩展到需求少但贵的药物，那么是否会增加纳税人的财政负担？并且，这可能还意味着政府与制药商议价的能力会降低，因为政府必须要买。
全民医保有必要，但非人人都需要
德贝尔教授提醒道，“全民药保有助于省钱”是一个误解，药保不一定会省钱，“只有当协商出更好的药品价格时，才会省钱。那些说很多人买不起药的说法并不准确，大多数人都能买得起。因为我们大多数人都没有使用非常昂贵的药物。现在的药保和视力保健、牙科保健、康复治疗一样，属于‘可以覆盖但不一定要覆盖’的范畴。因此，最大的争论在于，如果扩大目前的医保覆盖范围到底有什么意义，毕竟那些必须的医疗服务大部分已经被医保覆盖了。”
德贝尔教授的说法也被安格斯·里德研究所（Angus Reid Institute）的一项新的民意调查所印证。该调查显示，几乎所有的加拿大人都支持全民药保计划，但大多数加拿大人其实并不需要全民药保。
一个原因是许多加拿大人可能不知道已经有省级计划帮助弱势群体家庭支付处方药费用。据该调查，44%的加拿大人担心自己以后是否有能力支付处方药，他们或许不知道这些计划的存在。
另一个原因则是“嫉妒”，加拿大人一再被告知，加拿大是唯一有全民医保但没有全民药保的发达国家，但未被提及的是，其他国家提供全民医保的方式与加拿大明显不同。一些国家（如瑞士和荷兰）通过私人保险公司（而不是像加拿大通过公立医疗系统）提供所有医疗服务（包括药品）。
更重要的一点是，应当关注的是谁才是最需要被帮助的人。根据该调查，这个人群应当是年收入低于2.5万加元的人（44%）和明显的少数族裔（36%）。如果倡导全民药保，为所有加拿大人（包括百万富翁）提供一小部分新的、昂贵的药物是否是帮助最需要帮助的群体的最有效方式？是否负担得起药费实际上与所覆盖的药物类型有关，而不是与个人是否投保有关。
因此，加拿大医学协会采取了一个比较谨慎的立场，认为全民药保是必要的，但它不需要是涵盖全面的药物，也不需要完全通过公共财政来资助。
他山之石，可否攻玉？
瑞典的药保计划叫做国家处方药报销计划（national prescription reimbursement program）。医生开出处方，药剂师检查药物是否在药物清单上。这个清单仅包含满足基本需求的最便宜的药物。如果在清单上，则可报销。 如果医生开出更贵的药，药剂师会自动用更便宜的药物代替。 如果医生坚持使用较贵的药物，患者可以支付较贵药物的全部费用。
在瑞典的医疗体系下，处方并非完全免费。患者需支付一小笔“共同支付费”，收到的处方越多，这个费用就越低。只要一年的总消费达到2200瑞典克朗(350加元)，其他一切就是免费的。无论贫富，规则都一样。
尽管瑞典的税率非常高，但该方案在瑞典普遍受到欢迎。瑞典的最高边际税率在2015年被提高到60%，增值税也高达25%。 几年前，政府出台了减税政策，但是，在削减相关项目和服务后，瑞典人认为减税不值得。
瑞典曾经和加拿大一样，面临药品价格过高的烦恼。1999年，瑞典发现药品费用将消耗整个预算。所以，他们对药厂采取了强硬态度。 使其生产更便宜的仿制药，并以更低的价格与药商谈判。同时，瑞典禁止药厂代表拜访医生，还迫使仿制药制造商互相低价竞标，以最低价格提供药品。
瑞典的做法是否值得加拿大效仿有待商榷。但可以肯定的是，加拿大推行全民药保所面临的问题远比想象的更复杂。
参考资料：
- https://election.ctvnews.ca/low-income-canadians-struggling-to-pay-for-medications-plead-for-pharmacare-1.4630206
- https://www.canada.ca/en/health-canada/news/2019/06/the-advisory-council-on-the-implementation-of-national-pharmacare-recommends-canada-implement-universal-single-payer-public-pharmacare.html
- https://www.fraserinstitute.org/article/new-poll-exposes-key-problems-with-any-national-pharmacare-plan
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30443371/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7093046/
- https://www.cbc.ca/radio/whitecoat/blog/pharmacare-sweden-style-1.3247068
