文｜程雨非 吴怡逍

（实习生王佑民对此文亦有贡献）

最近，加拿大一桩备受国民关注，历时10年的医疗诉讼案终于有了结果。

9月中旬，卑诗省最高法院就私人诊所医生莱恩.戴（Brian Day）博士发起的针对该省医疗法案中私人医疗保健合法化的诉讼，作出不对私人医疗保健合法化的判决。

这项长达880页的判决书，凸显了加拿大医疗体系与其它国家最大的不同在于：对所有患者一视同仁的底线不容触碰，否则就是违背了加拿大的核心价值观，这也让那些带着“金钱是万能的”幻想来到加拿大的中国富豪移民们感到惊诧不已，在加拿大竟然有钱也买不到医疗服务？竟然有钱也不能插队？

一、判决书说了啥？没任何人因等待时间过长而死亡

在长达880页的判决书中，卑诗省最高法院指出，原告认为当患者无法在公共系统中获得及时护理时，阻止他们获得私人医疗、包括私人手术等必需的医疗保健，是违宪的。但他们没有证明，如果BC省采用重复的私人医疗保健制度，会不会一定减少公共系统的等待时间？而且实际上有专家证据表明，等待时间反而会增加。

当然，法庭也承认，对于一些病人来说，如果没有在规定的时间内进行择期手术会增加病情恶化的风险，等待对他们的健康和幸福有着重要的临床意义。尽管如此，法院仍然认为，原告提出的《医疗保险保护法》中受指责的条款（指不支持私人医疗），并未违反《宪法》第7条规定的生命权或自由权。

因为，根据专家们提供的证据（包括原告的专家提供的证据），有生命危险的患者均接受了高质量和及时的医疗服务，在BC省也未出现过因等候时间过长而造成任何患者死亡的情况。所以，该省《医疗保险保护法》中受到质疑的条款，并未剥夺患者接受或拒绝医疗救治的自由，也不存在侵犯公民生命权的事实。

最终，BC省最高法院作出判决，《医疗保险保护法》中受到原告指责的条款，并没有侵犯原告或公共医疗系统中其他处境类似的病人的第7条权利（即加拿大公民的生命权、自由权或人身安全的权利）。因此原告提出的15项索赔予以驳回。

同时，加拿大BC省最高法院还在判决中再次强调了加国全民医疗体系的重要性，指出加国禁止私营医疗系统，全民医保系统的运作应根据病患的健康需求，而不是患者的支付能力。

二、向禁令发起挑战，证人达到数百位

说起加拿大的医疗体系，被吐槽最多的恐怕就是一个“慢”字。

加拿大的公共医疗系统虽然对公民免费，但是等待时间非常长。每个医生每天看的病人数都有限额，超过了就只能第二天去。因此，想看专科医生或者动手术的话，动辄需要几个月甚至一两年的的时间才能预约就诊。

所以有一些等不了的病人常常会去私人诊所自己付费以求得更快捷的治疗。然而在加拿大是不允许私人诊所提供公共医疗覆盖范围之内的医疗服务的。

尤其是BC省的医疗法案，更是严格禁止医生从政府公共医保系统里获得报酬的同时，还从私人诊所和患者及其保险公司的账单中赚钱。这样的禁令，一度遭到不少私人诊所医生和患者的反对。

十年前，有一位加拿大整形外科医生莱恩.戴（Brian Day）联合数百名证人，向BC省的这项禁令发起了挑战。

Day认为，公共医疗体系中漫长的等待会严重损害患者的身心健康，就像“我们官司中的一名证人，他是一位焊工，先前曾因一只膝盖的膝韧带损伤接受过手术，几年后又因另一只膝盖受到了相同的伤害而回来……一个膝盖很快就接受了MRI和手术 ，另一边膝盖的手术被告知将要等18个月。”

还有一位患了胆结石的证人，医生建议其进行腹腔镜手术以切除胆囊，但是由于手术室紧张，因此需要等待很长时间。等了一年之后，有一天她忽然感到不适，出现了发烧、无法呼吸、头晕目眩等症状。后来她被救护车送往本那比医院，医生告知她因为胆囊没有得到及时摘除已经恶化。

Day提出，如果人们在公共医疗系统中等待太久，应该有权为更快捷的医疗服务付费，而不是冒着病情恶化的风险无休止地排队。《加拿大卫生法》和省医疗法案明显侵犯了宪法赋予加拿大公民的人权和自由。

三、为什么全民医保这么慢，法院还要捍卫它？公平优先

1、“根据需求而非支付能力获得医疗保健”

尽管在880页的裁决书中，法官们看到了一些Day所举证的需要择期手术的患者没有及时得到护理，而增加了他们病情恶化的风险，但最终BC省法院依然对案件作出了不对私人医疗保健合法化，原告（Brian Day）的所有诉求均被驳回的判决。

大法官John Steeves约翰·史蒂夫斯在宣判中表示：“现有的医疗法规尽管备受质疑，但对于原告和其他相同情况的人来说，并未剥夺他们的生命健康权和自由权。”

保护全民公共医疗制度，是为了确保公民可以根据自身需要而不是个人支付能力来获得必要的医疗服务。

法院的这一裁决，无异于再次向公众重申了加拿大全民医保体系的核心价值在于，对所有患者一视同仁，即使是富裕的有钱人也不能用金钱换取优先服务的特权。

当然这并不意味着效率不重要，只不过相比提高服务效率，加拿大政府首先要保障的是每一个公民都享有公平获得医疗服务的权利，而不必为额外的医疗账单担忧。

事实上对于加拿大人而言，获得医疗服务应基于需求而非支付能力的观念，早在全民医保初次在加拿大实行之时，就被赋予了特定的民族价值。

第二次世界大战之前，加拿大的医疗保健大部分是由私人提供和资助的。在最初的1867年加拿大宪法中甚至找不到“卫生”和“医疗保健”一词。但是，在联邦政府与各省和地区之间的宪法分权中，有高度自主权的省级政府被赋予负责建立，维护和管理医院的权力。

在20世纪初，当时有一个在温尼伯（MB）长大的小男孩——汤米·道格拉斯，由于家庭无力支付医疗费用，他差点因骨髓炎失去了一条腿。当道格拉斯后来成为萨斯喀彻温省的社会民主党总理后，他在萨斯喀彻温省实施了全民公共健康保险，使其成为北美第一个拥有全民医疗保险的辖区。

至此，秉承着不分贫富、种族，让所有加拿大都能平等享受医疗服务的原则，全民医保制度开始从萨省扩散到整个加拿大，并于1968年正式确立了《医疗保险法》。直到今天，所有的加拿大公民、永久居民和持有工作签证的外国人，不论经济能力如何，在大多数情况下每个人都可以享受平等的医疗服务，包括住院和外科手术，而这些费用大部分由政府完全负担。

所以从历史根源上追溯，加拿大全民医保制度一开始就是基于“根据需求而非支付能力获得医疗保健”的基本原则建立的。

2、私人护理违背加拿大核心价值观，或损害低收入人群利益

从社会关系来看，加拿大公共医疗系统是在联邦政府的统筹下，由各省根据实际情况遵循《医疗保险法》规定的统一标准运营的。联邦政府就像一个管理员，把所有的加拿大公民都纳入这个医疗系统，使之变为一个集体。

这样每个公民可以在系统内相对公平地获得医师和医院服务，从出生到步入老年，医疗保健问题都在这个系统内解决。所以加拿大全民医保对于加拿大公民而言，不仅仅是一套公共保险计划，有超过90％的加拿大人，已将其视为集体自豪感的重要来源。

这种自豪感表明，政府、医疗保健提供者和公众之间存在着一种隐性的社会契约，这种契约要求对公平和团结作出共同和持续的承诺。

除此之外，加拿大政府坚决捍卫全民医保制度还有一个重要原因是，与澳大利亚、新西兰和美国一样，加拿大必须在广阔的地域内、大城市的高迁移率和民族文化多样性的背景下提供医疗服务。

而迄今为止，加拿大仍存在因种族主义和地域排斥带来的医疗服务不平等的现象。尤其是逐渐被边缘化的土著居民，他们的健康状况和非土著居民之间持续存在一定差距。这种情况下，如果引入私人医疗，削弱全民医保的主导地位，将进一步加剧这种医疗不平等的问题。

这也是为何一些反对者们认为，为私人护理留出空间是违背加拿大核心价值观的。如果私人医疗保健合法化，则意味着加拿大医疗体系将朝着“美式化”方向迈进，会进一步危害低收入人群和边缘化人群的利益。

回到Day与BC省政府的诉讼案，前者一再指责加拿大公共医疗体系使患者在长期等待中，饱受病痛折磨导致病情恶化，但已有研究表明即便放开对私人医疗的限制也无法彻底解决“慢”的问题。

如加拿大医疗保险医生主席丹尼亚尔·拉扎（Danyaal Raza）博士所说，“我们没有无限量的医生和护士，因此，如果其中一些从公共系统中流失，只有少数有钱人可以在第一线得到护理。那么剩下的可以照顾更多在公共医疗系统中排队的患者的医生会更少了。”这样一来，患者的等待时间将更长，而不是更短。

事实上，大部分加拿大人对现行的全民医保制度还是比较满意的。据多伦多调查机构Nanos Research进行的一项最新民调显示，86.2%的加拿大人支持加强公共医保，而不是拓展营利性服务。

而且严格来讲，联邦政府虽然限制了私人医疗所提供的服务，但也并没有全面禁止联邦私人医保，任何医生都可以进行私下医疗服务，只要他们完全退出公共医疗系统。每个省对私人医疗的限制也有所不同。

除了曼尼托巴省、新斯科舍省和安大略省，这三个省不仅禁止公共医疗系统里的医生一边向政府收费，一边又直接向患者收费，还对收费项目金额进行严格限制。其它省份都没有对私人医生收费进行限制。甚至在新不伦瑞克省和爱德华王子岛省，连普遍的“额外计费”禁令都没有设置。

四、戴医生的10年官司都打了啥？

Day与BC省政府之间针对公共医疗系统的法律斗争，还得追溯到他于1995年合法创立的营利性温哥华诊所Cambie Surgery Centre。在加拿大私营诊所虽然可提供的服务不多，Day的诊所在当时也算是加拿大最繁忙的私家医院。

但从2003年起，他的诊所因为接收了原本该去医院排队治疗的患者并收取了相关费用，被BC省认定违反了该省的《医疗保护法案》。至此，他开始在公开场合对加拿大的公共医疗体系发起挑战。

他不仅批评加拿大前总理，也就是小土豆的父亲皮埃尔·特鲁多（Pierre Trudeau）于1984年起草通过的《加拿大健康法》，导致超过一百万的加拿大人在等待名单上受苦，超过500万人没有医生。（注当时这一法案的颁布正是为了阻止加拿大医疗界兴起的“额外付费”浪潮，确保全民医保制度的可持续，让患者不必承受医保以外的额外费用。）

2004年、2016年成功当选北美关节镜协会主席和加拿大医学会（CMA）主席后，他又多次借助自己公众人物的身份，向加拿大人表达他主张加拿大建立公私混合医疗体系的观点。

他还在2007年起草的CMA政策中写道：“当公共资助体系无法提供及时的医疗服务时，加拿大人应该能够使用私人医疗保险来偿还在私营部门获得的医疗费用。”

2009年他联合Cambie手术中心和上百名患者对BC省政府提起诉讼，至此Day与加拿大公共医疗体系的对抗上升到了法律层面。

这一举动在BC省乃至整个加拿大引起巨大反响。当时的卫生部长乔治·阿伯特（George Abbott）说，安省将“大力捍卫”法律，以防止患者动用自己的钱在私人诊所中获得快速护理。他说，加拿大政府有“一路走到加拿大最高法院的决心”。

2012年，BC省在对Cambie诊所进行的审查中发现了50万加元的非法账单，并判定这些账单涉及的非法医疗服务违反了BC《省医疗保险保护法》中“额外收费”的禁令。

但Day并不同意法院的这一裁决，随后继续提出上诉。截止2016年，这场已经持续8年的诉讼在审理过程中已有两名原告在等待中死亡，指定的法官换了三次，审判被推迟了无数次却始终未有定论。

而BC省政府依然坚持捍卫该省对在公立和私立医院工作的医生的限制，以维护加拿大公共医疗系统。BC省政府认为如果医生将一部分时间花在私人诊所做外科手术，则会减少在公共系统就诊的时间，反而可能使患者等候时间更长。该省还争辩说，改变制度以允许私人保险支付费用或由患者自己承担费用，只能使高收入者受益。

由于Day和BC省政府一直未能就私人医疗合法化的问题达成和解，该诉讼案在2016年被转送到BC省最高法院，官司一打又是4年。

值得一提的是，期间BC省政府卫生厅长Adrian Dix还于2018年宣布，省政府将对那些非法提供公费医疗系统可以提供医疗服务的私营医疗设施的医生进行罚款，对第一次违法的医生的罚款是1万加元，第二次是2万加元。

不过因为Day向最高法院提出申请，暂停省政府对医疗保护法案实施的惩罚措施，直到BC省最高法院最后的审判结果出来再做定论，所以该省暂时未对Day实施惩罚。这一请求得到法庭的支持，并宣布在2020年进行最后的裁决。

如今这桩历史10年的诉讼案，终于有了结果，BC省成功保全了该省的公共医疗体系，但Day并不打算善罢甘休。他告诉CTV新闻，他对该决定感到失望，并打算上诉：“我们将紧急寻求中止裁定。我认为法院做出的判决对患者有害，人们实际上在等待中遭受痛苦和面对死亡，这是令人无法接受的。我认为法院必须介入，政府不能支配任何患者的身体。当政府未能满足患者的需求时，患者应有权享有自己寻求其他医疗措施的自由。”

 Simon Fraser大学健康科学专业的教授Karen Palmer认为：“如果原告成功上诉，将会为不列颠哥伦比亚省以及整个加国的保险公司敞开售卖私人插队服务的大门，而这实际上很可能侵害无力购买此服务的人的权益。”

“不过，就算Day败诉，这场官司仍为政府决策制定者们敲响了警钟——这次仅是侥幸，我们亟须提高医疗服务的落实水平。”

880页判决书详见：

https://www.bccourts.ca/jdb-txt/sc/20/13/2020BCSC1310.htm#SCJTITLEBookMark4187

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